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撰文 | 炼药超人小绵羊

【资料图】

高血压是我国成人患病率较高的慢性病之一，也是心脑血管病最重要的危险因素。据2016年国家卫生计生委发布的数据显示：我国18岁以上成人高血压患病率高达25.2%。

对于高血压患者，一般而言，降压药是必不可少的。

那么降压药那么多，该如何吃？长期服药又有哪些注意事项呢？且看下文！

PART 1：

降压药的服药时间

降压药什么时间服用，一直以来都是老百姓关心的话题。

一般而言，我们建议清晨服用降压药。

这是基于：大部分的高血压患者血压的波动属于勺型高血压，也就是下午血压会达到一天中的高峰。

但是也有不少患者是非勺型高血压，也有部分患者早上血压最高，那么这部分患者可以选择晚上服用降压药。

（图片来自网络）

如果通过服用降压药，血压能维持稳定，降到目标值，那么可以不必纠结于这个问题。如果血压总是控制不理想，那么可以给自己每天多次测量血压，或者进行24h动态血压监测，这样能够清楚地知道自己的血压属于什么类型，有利于调整降压药。

如果属于非勺型高血压或者血压晨间最高者，那么可以选择晚上服用降压药。

但是不管晚上服用还是早上服用，都建议服药时间保持稳定，比如每天早上吃降压药，那么就一直如此。吃药要按时，不要等血压升高了才吃，这样导致血压忽高忽低，容易诱发心脑血管疾病。

此外，α受体阻滞剂由于容易导致直立性低血压，建议临睡前服用。

PART 2：

常见降压药分类及注意事项

1、降压药的分类

目前临床上常用的降压药主要有7大类，为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂（CCB）、利尿剂、α受体阻滞剂、复方制剂和其他类（中枢性降压药、直接血管扩张剂）。其中，中枢性降压药和直接血管扩张剂临床应用不广泛，本次不介绍。

各类降压药的降压机制和常见药物见下表：

2、降压药的使用注意事项

1.ACEI

代表药物：贝那普利、卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利等。

注意事项

1.ACEI最常见的不良反应是刺激性干咳，对于使用ACEI的患者，若出现刺激性干咳，可以换用干咳较少发生的ARB类；

2.尽量选择长效的ACEI制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分的非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量≥300 mg时）、激素等；

3.长期使用ACEI可能出现高血钾，合用补钾药物或者能升高血钾的药物时更易出现，需注意定期监测血钾；

4.对于重度肾损伤的患者不建议使用ACEI，存在肾功能不全的患者，应定期监测血肌酐水平并估算肾小球滤过率，根据肾功能调整给药剂量；

5.不推荐ACEI与ARB联合应用；

6.双侧肾动脉狭窄、高血钾及妊娠期妇女禁用，单侧肾动脉狭窄的患者使用应注意患侧及健侧肾功能的变化。

2.ARB

代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、替米沙坦和阿利沙坦。

注意事项

1.ARB大多通过双通道代谢，可以用于肾功能损伤的患者以及透析患者，在肾功能不全患者中通常不需要调整剂量；

2.ARB会增加高血钾的发生，用于肾功能不全患者时，需定期监测血钾和血肌酐；

3.刺激性干咳的发生率较ACEI小很多，可以作为不耐受ACEI患者的替代治疗；

4.双侧肾动脉狭窄、高血钾及妊娠期妇女禁用，单侧肾动脉狭窄的患者使用应注意患侧及健侧肾功能的变化；

5.不推荐ARB与ACEI联用；

6.急性冠脉综合征（ACS）或心衰患者先从小剂量ARB起始，避免首过低血压效应，逐渐增加至患者能够耐受的靶剂量。

3.β受体阻滞剂

分类及代表药物

注意事项

1.高选择性的β1受体阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔）或兼有血管舒张作用的β受体阻滞剂（如阿罗洛尔、卡维地洛）可作为优先推荐使用；

2.老年高血压和卒中患者不建议首选β受体阻滞剂，除非有β受体阻滞剂使用强适应证；

3.对于合并心衰的高血压患者，β受体阻滞剂均应从极小剂量起始，如比索洛尔1.25mg，每日1次；美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；

4.使用常规剂量的β受体阻滞剂血压未达标，而心率仍≥80次/分的单纯高血压患者可增加β受体阻滞剂用量；

5.对不适宜的人群，但临床存在交感激活以及心率加快（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估后使用 β 受体阻滞剂，并监测血糖、血脂的变化。

如需使用，建议使用比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛，定期进行血压和心率的评估，有效进行血压和心率的管理，以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性；

6.避免在重度或失代偿的支气管痉挛患者中使用β受体阻滞剂，禁用非选择性β受体阻滞剂，必须应用时应选高选β1阻滞剂；

7.长期使用β受体阻滞剂的患者应逐渐减量，避免突然停药引起“反跳”现象；

8.II/III度房室传导阻滞患者禁用。

4.CCB

钙通道拮抗剂包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类。

二氢吡啶类代表药物：氯地平、非洛地平、乐卡地平、硝苯地平、拉西地平、贝尼地平；

非二氢吡啶类代表药物：地尔硫卓、维拉帕米。

注意事项

1.短效CCB制剂易反射性兴奋交感神经致心率加快，增加心肌氧耗量，出现心悸症状，尽量使用长效制剂，以达到降压平稳持久有效，同时不良反应小，患者耐受性好，依从性高；

2.非二氢吡啶类CCB（维拉帕米和地尔硫卓）均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者；

3.非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，合并心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓；

4.非二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全；

5.CCB类药物主要经肝脏代谢为无活性的代谢产物，然后经肾脏排出，故而，目前临床上常用的CCB类药物用于CKD患者时无需调整剂量；

6.典型的不良反应有踝部水肿，研究显示：左旋氨氯地平相比氨氯地平，踝部水肿的发生率下降；

7.CCB类药物可引起齿龈增生，以硝苯地平发生率最高，联用其他可引起齿龈增生（如环孢素）的药物时，需注意。

5.利尿剂

利尿剂分为噻嗪类、袢利尿剂、醛固酮受体拮抗剂和保钾利尿剂。其中控制高血压的利尿剂主要是噻嗪类。

分类及代表药

注意事项

1.保钾利尿剂与其他具有保钾作用的降压药如 ACEI 或 ARB 合用时需注意发生高钾血症的危险；

2.痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾和肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂，对磺胺类药物过敏者禁用吲达帕胺。

3.利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物使用；

4.长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的发生；

5.对于CKD患者，轻中度肾功能不全可以选择噻嗪类利尿剂，重度肾功能不全则推荐选择袢利尿剂，而其他种类利尿剂均应避免使用。

6.α受体阻滞剂

代表药物：多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪。

注意事项

1.不作为降压药的一线选择，可用于难治性高血压，慢性肾功能不全患者无需调整剂量；

2.可用于治疗男性前列腺增生；

3.α受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，高血压合并胃炎、溃疡患者慎用；

4.可出现体位性低血压，老年人尤其容易发生，建议患者初始用药时于睡前服用。服药过程中需监测立位血压，预防体位性低血压的发生；

5.体位性低血压患者禁用，心衰患者慎用。

7.复方制剂

目前，有许多降压药含有两种或多种降压成分。也就是我们常说的单片复方制剂。

单片复方制剂：通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成。这种复方制剂可以便于使用，提高依从性，但是在应用时需注意相应的组分可能需要调整剂量；

传统的复方制剂：如复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片等，以利血平、氢氯噻嗪、可乐定为主要成分；

新型的单片复方制剂：一般由不同降压机制的两种药物组成，多数为每天口服1次，使用方便，可改善依从性；

临床常用的复方制剂有：ACEI+氢氯噻嗪、ARB+氢氯噻嗪、二氢吡啶类CCB+ARB、二氢吡啶类CCB+ACEI和二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂等。

代表药物：珍菊降压片、复方利血平、卡托普利/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪等。

注意事项

1.剂量不宜过大，以免发生不良反应；当血压不达标时，因其不良反应相对较多，故不建议增加剂量。最好选择联用其他不同机制的降压药；

2.应了解复方制剂中的主要成分，以规避其相对或绝对禁忌证。

复方制剂中常有1-2种或以上的主要成分，使用前应了解各成分及其主要的不良反应和禁忌证，避免盲目、不恰当地使用，以及不合理地联合其他降压药；如珍菊降压片联合吲达帕胺（2种排钾利尿剂联用）、复方利血平联合β受体阻滞剂（2种药物均减慢心率）；

3.传统固定复方制剂之间不宜联合，因其主要成分大都相同或相似，联合应用非但不能增加降压疗效，反而使不良反应叠加。如复方利血平与珍菊降压片联用，利血平与可乐定均具有中枢抑制和减慢心率作用，因此两药联合可增加抑郁及自杀的风险；

4.各种复方制剂应用于肾功能不全患者时，需要考虑该药的多种组分，如对于联合噻嗪类利尿剂的复合制剂，考虑到氢氯噻嗪不适用于重度肾功能不全的患者，不推荐该类药物用于肌酐清除率小于30 mL/min的患者。

主要参考资料：

[1]. 中国高血压防治指南（2018年版）[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-55.

[2]. 中国老年高血压管理指南2019[J].中华老年病研究电子杂志,2019,6(2):1-27.

[3]. 高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前言杂志（电子版）,2017,9(7):28-126.

[4]. Drug prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults.

[5]. 各药品说明书.

来源：医学界心血管频道

责编：田栋梁

校对：臧恒佳

编辑：赵 静

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